Relatório final culpa o projeto e a certificação do 737 MAX no acidente da Lion Air

Atribuída culpa ao trabalho de manutenção da aérea, a seus pilotos e a empresa que forneceu um componente defeituoso.

O relatório final dos investigadores de acidentes aéreos sobre o acidente da Lion Air com um 737 MAX na Indonésia que matou 189 pessoas há um ano fornece uma crítica devastadora ao design e à certificação do novo sistema de controle de vôo da Boeing no avião.

Ele também fornece um relato detalhado do voo fatal. E atribui a culpa ao trabalho de manutenção da Lion Air e a seus pilotos, bem como a uma empresa da Flórida que forneceu um componente, de acordo com uma cópia prévia revisada pelo The Seattle Times.

“O projeto e a certificação do MCAS (Sistema de Aumento de Características de Manobra) não consideraram adequadamente a probabilidade de perda de controle da aeronave”, afirma o relatório. “Um conceito de projeto à prova de falhas e um sistema redundante deveriam ter sido necessários para o MCAS”.

O relatório de 322 páginas foi divulgado sexta-feira na Indonésia, ou por volta da meia-noite de quinta-feira em Seattle.

Foi preparado pelo Comitê Nacional de Segurança nos Transportes da Indonésia, conhecido por sua sigla indonésia KNKT, com o apoio do Conselho Nacional de Segurança nos Transportes dos EUA (NTSB) e pelas agências equivalentes de investigação e segurança de acidentes da Austrália, Cingapura e Malásia.

Os especialistas da Boeing, trabalhando como consultores técnicos do Conselho Nacional de Segurança nos Transportes dos EUA, apoiaram a investigação.

O relatório constatou que, depois que a Boeing mudou o design original do MCAS, aumentando sua autoridade para mover a cauda horizontal, ou estabilizador, de 0,6 graus para 2,5 graus, “o limite superior causou um movimento muito maior do estabilizador do que o especificado na segurança original. documento de avaliação. ”

Após essa mudança, como publicado pela primeira vez no Seattle Times em março , a Avaliação de segurança do sistema estabilizador da empresa para a Federal Aviation Administration (FAA) não foi atualizada a tempo, com o resultado de que a “FAA não seria capaz de reavaliar a segurança de a mudança de design ”, afirma o relatório.

Também critica a falha da Boeing em detectar um erro de software que resultou em uma luz de aviso sobre o MAX não funcionar, bem como em não fornecer aos pilotos qualquer informação sobre o sistema de controle de vôo. Ambas as falhas contribuíram para a incapacidade da tripulação de entender o que estava acontecendo, afirmou o relatório.

“A ausência de informações sobre o MCAS nos manuais e no treinamento dos pilotos dificultava o diagnóstico da tripulação por parte da tripulação e os procedimentos corretivos.”

O relatório também descobriu que um sensor crítico, uma unidade de segunda mão reparada e fornecida por uma empresa da Flórida, estava com defeito e encontrou fortes indícios de que o dispositivo não foi testado durante a instalação pela equipe de manutenção da Lion Air.

Embora falhas semelhantes tenham ocorrido no voo anterior do mesmo avião, a equipe de manutenção da Lion Air não conseguiu aterrar o avião, diz o relatório.

O voo anterior “que sofreu várias avarias foi classificado como um incidente grave e deveria ter sido investigado”, afirma o relatório.

O relatório também criticou os dois pilotos no Lion Air JT610, particularmente o primeiro oficial, que não estava familiarizado com os procedimentos e se mostrou em treinamento para ter problemas no manuseio da aeronave. Ele não seguiu um procedimento de lista de verificação que poderia ter impedido o funcionamento do MCAS.

E o relatório descobriu que a equipe não conseguiu coordenar suas respostas a várias falhas e alertas.

Depois que o capitão rebateu com sucesso os movimentos do nariz para baixo do avião mais de 20 vezes, ele entregou ao primeiro oficial, que estava sob estresse e se mostrou incapaz de manter o controle. Pouco depois, o avião mergulhou no mar de Java, matando todos a bordo.

Latief Nurbana, um funcionário do governo indonésio cujo filho de 24 anos, Muhammad Luhtfi Nurramdhani, morreu no acidente da Lion Air, levantou preocupações na sexta-feira de que as recomendações do relatório não eram fortes o suficiente e que suas conclusões enfatizavam demais o erro do piloto.

“O fato é que eles (tinham) falta de informações e treinamento no novo aparelho / sistema (MCAS)”, disse ele em um email.

Mas Nurbana acrescentou que acredita que as descobertas críticas do relatório sobre a Boeing e a FAA confirmam o que ele e outros parentes de vítimas de acidentes que estão processando o fabricante de aviões alegam há meses: que um sistema MCAS defeituoso e protocolos de segurança frouxos e supervisão são os responsáveis pela culpa.

“Na minha opinião, os fatos e descobertas no relatório nos deram evidências técnicas e me convenceram de que nosso processo será bem-sucedido”, disse Nurbana.

Oportunidade perdida para consertar o jato

O histórico de vôos do MAX que caiu registrou problemas técnicos intermitentes nos dias que antecederam o acidente. Isso levou à instalação de um componente de substituição defeituoso que acionaria a cascata de eventos que derrubaram o avião.

No dia 28 de outubro, um dia antes do acidente, após uma série de avisos da cabine sobre velocidade e altitude, um engenheiro de manutenção instalou um novo sensor de ângulo de ataque.

Embora ele devesse fazer um teste de instalação para garantir que fosse calibrado e instalado corretamente, os registros de manutenção não mostram esse teste, segundo o relatório. O engenheiro produziu várias fotos da tela do voo, que ele alegou mostrar que o teste havia sido realizado. Mas os investigadores não puderam confirmar que as fotos foram tiradas no avião que caiu e claramente suspeitavam que não.

“A investigação não pôde determinar com certeza que a instalação do sensor AOA foi bem-sucedida”, afirma o relatório.

O relatório também descobriu que 31 páginas estavam faltando nos registros de manutenção da aeronave em outubro.

O sensor AOA de substituição foi um componente usado fornecido por uma oficina de reparo de aviação certificada, a Xtra Aerospace em Miramar, Flórida.

A peça estava com defeito. No vôo imediatamente antes do vôo fatal, o sensor de substituição estava desligado 21 graus em relação ao do outro lado do avião.

O relatório afirma que essa diferença indica que o sensor “provavelmente foi inadvertidamente mal calibrado” durante o teste e a calibração na Flórida. Os procedimentos da Xtra Aerospace não incluíram uma verificação extra necessária para validar a calibração.

O relatório observa que a FAA, que deveria supervisionar o controle de qualidade dos fornecedores de componentes, não percebeu isso e conclui que sua supervisão não foi eficaz.

Na sexta-feira, a FAA emitiu um pedido revogando o certificado da estação de reparo da Xtra Aerospace.

No vôo de 28 de outubro, a falha do sensor de ângulo de ataque de 21 graus desencadeou a mesma série de eventos que apareceriam novamente um dia depois no voo do acidente. O agitador do capitão disparou imediatamente, os avisos de velocidade e altitude apareceram.

E depois que o piloto retraiu os flaps, o MCAS – assumindo que o ângulo de ataque era muito alto por causa da entrada daquele sensor ruim – foi ativado e começou a empurrar o nariz da aeronave para baixo.

Como a Boeing não havia informado companhias aéreas ou pilotos sobre o MCAS, o capitão e seu primeiro oficial não entenderam o que estava acontecendo. Mas tiveram sorte porque um terceiro piloto, outro oficial da Lion Air, estava de folga, sentado no banco de trás da cabine. Esse terceiro par de olhos parece ter sido crucial para ajudar a tripulação a solucionar problemas, manter a calma e encontrar uma saída para a situação.

Após discussão entre os três, o capitão acionou um par de interruptores que cortavam a energia elétrica da cauda. Isso lhe permitiu recuperar o controle. Quando ele os virou de volta e os movimentos do nariz voltaram, ele cortou a energia novamente.

De acordo com os procedimentos, o piloto deveria ter virado o avião e aterrissado o mais rápido possível. Em vez disso, a tripulação voou para o seu destino.

Ao pousar, o capitão relatou apenas os problemas que apareceram em sua tela de vôo: os avisos de velocidade e altitude e uma luz indicando uma diferença na sensação da coluna de controle. Fatalmente, ele não relatou a ativação do agitador, o modo como o estabilizador empurrou o nariz para baixo ou o uso dos interruptores para resolver o problema, resultando em um “relatório incompleto”.

Essa omissão, segundo o relatório, era fundamental para o engenheiro de manutenção não perceber a gravidade do estado do avião. Deveria ter sido aterrado. Mas na manhã seguinte ele decolaria em seu próximo vôo, com o mesmo padrão de falhas, uma tripulação diferente e um resultado mortal.

Avaliação defeituosa da Boeing

O relatório confirma várias falhas no projeto MCAS da Boeing, além de um problema separado com uma luz de aviso para informar aos pilotos que os sensores da AOA estavam em desacordo.

Por causa de um erro de software, essa luz estava funcionando apenas nos MAXs em que a companhia aérea havia instalado um recurso opcional separado. A Lion Air não havia comprado essa opção.

O relatório conclui que isso contribuiu para a tripulação “ter negado informações válidas sobre condições anormais”.

No entanto, a principal falha encontrada foi no design do MCAS. O relatório examinou a avaliação de segurança do sistema, que segundo ele foi totalmente delegada à Boeing pela FAA.

“A certificação foi feita pela Boeing … sem considerar adequadamente a gravidade do problema”, afirma o relatório.

Ele descobriu que, quando os engenheiros da Boeing avaliaram possíveis cenários de falha, eles não consideraram “várias ativações errôneas do MCAS e consideraram apenas a ativação da função MCAS por três segundos (até 0,81 graus), não com a autoridade máxima de 2,5 graus”.

A Boeing assumiu em sua avaliação de segurança que os pilotos responderiam em três segundos a um mau funcionamento do sistema. O relatório constatou que, tanto no voo anterior, quando a tripulação recuperou o controle, quanto no voo do acidente, quando não o fizeram, a tripulação levou cerca de 8 segundos para responder.

O relatório diz que a Boeing considerou que os interruptores, enquanto disponíveis para os pilotos, não seriam necessários e que uma falha no MCAS poderia ser combatida pelo piloto puxando a coluna de controle sozinho. Mas eventos e testes subseqüentes mostraram que o MCAS só podia ser interrompido pelos interruptores de corte.

Em dezembro de 2018, os investigadores, juntamente com a Boeing, realizaram testes em um simulador configurado para o 737 MAX e descobriram que, após apenas duas ativações do MCAS, nenhum contador do piloto estava ausente, a força da coluna de controle se tornou “muito pesada” para se mover.

O relatório observa que a certificação dos controles de vôo “deve permitir a contração inicial de falhas sem exigir habilidade ou força excepcional do piloto”.

Infelizmente, no voo 610, o sistema defeituoso da Boeing encontrou uma tripulação que não possuía habilidades excepcionais.

Deficiências da tripulação

Além da conta já conhecida do voo – que o capitão lutou repetidamente contra o MCAS empurrando o nariz para baixo, mas depois de contrariar mais de 20 vezes o controle para o co-piloto que não o fez – o relatório final acrescenta novos detalhes.

O primeiro oficial do vôo 610, Harvino, 41 anos, que como muitos indonésios usava apenas um nome, não havia sido programado para o voo, mas havia sido acordado às quatro da manhã com uma mudança de horário.

E o capitão, nacional indiano de 31 anos, Bhavye Suneja, disse a Harvino que estava gripado e no gravador de voz do cockpit foi ouvido tossir 15 vezes em uma hora durante as checagens antes do voo.

O relatório observa que, durante o treinamento na Lion Air, Harvino demonstrou não estar familiarizado com os procedimentos padrão que deveriam ser memorizados e exibiram habilidades fracas de manuseio de aeronaves.

Quando o agitador tocou e os vários avisos apareceram no visor, Suneja pediu a Harvino para executar a lista de verificação Airspeed Unreliable. Ele precisou ser solicitado duas vezes e levou quatro minutos para encontrá-lo no QRH (Manual de Referência Rápida).

“O primeiro oficial não estava familiarizado com o item de memória … (e) não estava familiarizado com o uso do QRH.”

O procedimento deveria permitir que ele cruzasse as velocidades mostradas no lado do capitão e do lado dele e determinasse qual estava correto. A lista de verificação diz que, uma vez feito isso, o piloto automático pode ser ativado. O MCAS é desativado quando o piloto automático está ativado.

Harvino não conseguiu fazer isso.

Enquanto isso, o capitão, ocupado em combater os movimentos do nariz para baixo, não entendia o que estava acontecendo. O relatório especula que ele pode ter pensado que havia algo errado com outro sistema, o Speed Trim System, que não teria sido tão agressivo em suas ações. Ele não aplicou os interruptores de corte.

O capitão não estava coordenando com Harvino enquanto lutava com o MCAS. Então, talvez porque ele quisesse uma pausa para pensar no que estava errado ou porque estava ficando estressado, ele “pediu ao primeiro oficial que assumisse o controle da aeronave por um tempo”. O relatório observa que Suneja não comunicou exatamente a Harvino o que ele precisava fazer.

Harvino rapidamente perdeu o controle e o avião mergulhou no mar.

O relatório conclui com uma longa série de recomendações para todas as partes envolvidas, incluindo procedimentos aprimorados de treinamento e manutenção de pilotos na Lion Air.

Entre as recomendações para a Boeing:

Um redesenho à prova de falhas do MCAS.

Informações adequadas sobre o MCAS a serem incluídas nos manuais e treinamento do piloto

Um exame mais minucioso no futuro de qualquer sistema capaz de assumir as principais ações de controle de vôo do piloto.

Projete a consideração do efeito de todos os alertas e indicações possíveis na cabine de comando no reconhecimento e resposta do piloto.

Maior tolerância nos projetos da Boeing para permitir a operação por uma população diversificada de pilotos.

Após o lançamento oficial do relatório na sexta-feira, a Boeing emitiu um comunicado, expressando suas condolências às famílias das pessoas que morreram e elogiando o comitê de segurança da Indonésia por “seus extensos esforços para determinar os fatos”.

A declaração dizia que a Boeing está “atendendo às recomendações de segurança do KNKT e tomando medidas para melhorar a segurança do 737 MAX para impedir que as condições de controle de vôo que ocorreram neste acidente voltem a acontecer”.

Em seguida, descreveu as alterações feitas no design do MCAS.

“No futuro, o MCAS comparará as informações dos dois sensores AoA antes de ativar, adicionando uma nova camada de proteção”, disse a Boeing. “Além disso, o MCAS agora só será ativado se os dois sensores AoA concordarem, será ativado apenas uma vez em resposta a AOA errônea e estará sempre sujeito a um limite máximo que pode ser substituído pela coluna de controle”.

Por fim, a Boeing disse que “está atualizando os manuais da tripulação e o treinamento dos pilotos, projetados para garantir que todos os pilotos tenham todas as informações necessárias para pilotar o 737 MAX com segurança”.

Fonte: The Seattle Times

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